作者：巩睿智 西安国际医学中心医院 薛妍 西安国际医学中心医院肿瘤医院副院长 病例介绍 1基本情况： 女性，52岁，已婚。2020年2月因“右乳癌术后6年余，咳嗽、右侧胸痛半年”来我院就诊。既往史、个人史无特殊，家族中1兄因“食管癌”病故。 2既往外院诊疗经过： 手术治疗：2013年（45岁）因“右乳外上象限包块（3×2cm，钼靶BI-RADS 4C类）”于外院行“右侧乳腺癌根治+腋窝淋巴结清扫术”。 术后病理：右侧乳腺非特殊型浸润性导管癌，右侧腋窝淋巴结（0/15）。免疫组化：ER（2+）、PR（+）、HER2（1+），Ki-67（+）。病理分期：pT2N0M0 IIA期。 术后治疗：术后2013年11月-2014年3月行6周期AC（吡柔比星+环磷酰胺）化疗（第1周期化疗后停经），化疗后（2014年4月）开始不规律口服“阿那曲唑”治疗1年余，2015年6月自行停药。 3我院治疗： 远处转移：2019年12月，患者出现阵发性干咳，伴右侧前胸部疼痛，后症状逐渐加重。2020年2月入住我科，患者出现持续性干咳，夜间无法入睡，伴乏力、纳差。ECOG评分3分，疼痛NRS评分6~8分。查PET-CT提示：胸骨、右侧第4肋骨局部溶骨性破坏并葡萄糖代谢增高；纵隔肿大淋巴结并葡萄糖代谢增高，结合病史考虑转移瘤；右肺多发高密度影，葡萄糖代谢轻度增高，考虑转移可能；右侧胸腔积液（图1）。胸腔积液细胞学检查：可见少量异型细胞，倾向癌。 图1 2020年2月PET-CT：右肺多发高密度影，纵隔肿大淋巴结，葡萄糖代谢增高，考虑转移 一线化疗：2020年2月至2020年4月，于我科行4周期TX方案（白蛋白结合型紫杉醇+卡培他滨）化疗，配合唑来膦酸治疗骨转移，治疗后咳嗽较前减轻，胸痛缓解。不良反应：患者化疗后出现IV度骨髓抑制（中性粒细胞0.15×109/L），II级周围神经毒性，II级手足综合征。 考虑患者耐受性差，停用化疗，建议靶向联合内分泌治疗。因经济原因，患者拒绝CDK4/6抑制剂、HDAC抑制剂等靶向治疗。 内分泌治疗：从2020年5月初开始，患者接受氟维司群500 mg内分泌治疗，继续联合唑来膦酸骨改良治疗。治疗期间患者咳嗽、胸痛症状继续缓解，复查CT提示肺部病灶明显缩小（图2），疗效评价为部分缓解（PR）。至目前无进展生存期（PFS）已达13个月，且患者耐受性良好，无明显不良反应。 图2 患者肺部病灶及纵隔淋巴结治疗前后对比 患者初诊45岁，系HR（+）/HER2（-）乳腺癌，术后分期为pT2N0M0 IIA期，术后行6周期AC辅助化疗及阿那曲唑辅助内分泌治疗，虽然阿那曲唑治疗时间仅有1年2个月，且期间未规律服药，患者无病生存期（DFS）为6年3个月，仍较长，提示内分泌治疗有效。患者至我科就诊时，存在肺、骨、淋巴结转移，咳嗽、胸痛症状明显，建议CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗，患者因经济原因拒绝。为快速缓解症状，给予患者化疗，化疗后患者症状明显缓解，但不良反应明显，停用化疗。考虑患者既往辅助内分泌治疗有效，结合患者经济条件及个人意愿，调整为氟维司群内分泌治疗，至目前已取得13个月的PFS，且患者症状基本缓解，生活质量良好。 辅助内分泌治疗前，应首先明确卵巢功能状态，并根据危险因素选择治疗方案 该患者手术时年龄为45岁，手术前月经正常，虽然在辅助化疗后短暂停经4个月，但并非自然停经，且未行FSH、LH和雌二醇水平检测，因此不能单靠停经简单归类为绝经后。如果当时患者卵巢尚有功能，予以阿那曲唑单药治疗可能无效。即便从当前视角看，患者从2013年11月停经后虽未再次来月经，但在当时并未明确卵巢功能明确达到绝经后的情况下，单纯阿那曲唑辅助内分泌治疗也是不够的。 患者术后分期为pT2N0M0 IIA期，存在一定风险因素（T>2 cm）。根据SOFT研究1，在术后辅助内分泌治疗中，使用卵巢功能抑制（OFS）联合Tamoxifen/ target=_blank class=infotextkey>他莫昔芬（TAM）对比TAM 5年治疗，OFS联合TAM能显著改善绝经前患者的DFS，且存在风险因素（淋巴结阳性、组织学分级2-3级和T＞2 cm）的患者更能从OFS联合治疗中获益。 辅助内分泌治疗期间应加强患者全程管理 根据患者的复发风险和治疗耐受性，目前辅助内分泌治疗的推荐时间为5-10年。这么一个长期的治疗过程，需要科学、合理的随访及评估。从该患者的治疗经过来看，辅助内分泌治疗阶段并未规律服药，因患者对内分泌治疗认识不够及依从性原因，内分泌治疗仅持续1年2个月便自行停药，也导致了患者后期乳腺癌的复发与转移。在辅助内分泌治疗过程中，全程管理非常重要。全程管理包括以下方面：①治疗前要有良好的沟通，包括使用何种药物、预期的疗效、不良反应、价格等；②告知患者规律用药与疗效/预后密切相关，能否坚持用药直接影响疗效；③用药期间做好定期随访（门诊或电话/微信等），督促患者坚持服药、按期复查，管理不良反应等。 晚期内分泌治疗，需首先明确患者是否耐药；靶向时代，氟维司群仍是最强内分泌单药 该患者就诊我院时，咳嗽、胸痛症状明显，患者经济条件无法承受CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗。为快速缓解症状，我们予以TX方案化疗，化疗后患者症状明显好转，但出现IV度骨髓抑制、II级周围神经毒性及II级手足综合征，因不良反应停用化疗。后期可以考虑卡培他滨维持治疗，但患者TX治疗期间手足综合征明显，预期卡培他滨维持治疗很难坚持。 该患者既往辅助内分泌治疗时间仅有1年2月，DFS为6年3个月，在停用内分泌治疗近5年后出现疾病复发，应将患者归类为内分泌敏感人群。复发时患者52岁，已停经6年余，治疗期间连续3次FSH、LH和雌二醇水平均符合绝经后标准，因此判定患者卵巢功能已达到绝经后。FALCON研究2证实，对于绝经后患者，氟维司群较阿那曲唑可以显著延长PFS，ITT人群中位PFS分别为16.6个月和13.8个月（HR 0.797；P=0.0486）。结合患者经济状况及治疗意愿，我们予以氟维司群单药治疗，治疗后患者咳嗽、胸痛症状继续缓解，至今已取得了13个月的PFS，治疗期间耐受性佳，无明显不良反应。 参考文献 1.Francis PA, Pagani O, Fleming GF et al. Tailoring Adjuvant Endocrine Therapy for Premenopausal Breast Cancer. N Engl J Med. 2018, 379(2):122-137. 2.Robertson JFR, Bondarenko IM, Trishkina E et al. Fulvestrant 500 mg versus anastrozole 1 mg for hormone receptor-positive advanced breast cancer (FALCON): an international, randomised, double-blind, phase 3 trial. Lancet 2016; 388(10063):2997–3005. 
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